DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
AKADEMI KEBIDANAN GEMILANG HUSADA KOTABUMI
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
| | ISTRI | SUAMI |
| NAMA : | | |
| UMUR : | | |
| SUKU/ BANGSA : | | |
| AGAMA : | | |
| PENDIDIKAN : | | |
| PEKERJAAN : | | |
| ALAMAT RUMAH : | | |
| ALAMAT KANTOR : | | |
B. ANAMNESIS
TANGGAL : WAKTU :
OLEH :
1. Alasan Kunjungan : (Kunjungan I, Rutin, Keluhan)
2. Riwayat kehamilan saat ini :
2.1. Riwayat Menstruasi
- Menarche .............................................................................................
- HPHT ................................................................... (pasti/ tidak pasti)
- Haid sebelumnya ............................................ , lamanya .............................hari
- Siklus ............................ teratur/tidak teratur, dismenorhe..................
- Banyaknya ....................................... , sifat darah ....................................
- Taksiran partus ...............................................
2.2. Tanda-tanda kehamilan (Trimester I)
- Hasil test kehamilan (jika dilakukan)
- Tanggal ............................................ , hasil .......................................
2.3. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
- Dalam 24 terakhir ..................................... x (kali)
2.4. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
Rasa lelah ...............................................
Muntah-muntah yang lama ...............................................
Nyeri perut ...............................................
Panas, menggigil ...............................................
Sakit kepala berat/ terus menerus ...............................................
Penglihatan kabur ...............................................
Rasa nyeri/ panas waktu bak ...............................................
Rasa gatal pada vulva, vagina & sekitarnya ...............................................
Pengeluaran pervaginam ...............................................
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai ...............................................
Oedema ...............................................
2.5. Diet/ makanan
- Pola makan dalam sehari ...............................................
- Makan sehari-hari ...............................................
- Jenis makanan ...............................................
- Perubahan makan yang dialami sehari-hari
(termasuk ngidam, nafsu makan, dll) ...............................................
2.6. Pola Eliminasi
2.7. Aktivitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur
Seksualitas ...............................................
Pekerjaan ...............................................
2.8. Imunisasi ...............................................
2.9. Kontrasepsi yang pernah digunakan ...............................................
3. Riwayat kehamilan/ persalinan nifas yang lalu
| No | Tgl/thn perslinan | Tempat ptlgan | Usia kehamilan | Jenis persalinan | Pnlg | Pnylt | Anak | |||
| Jns | BB | TB | Keada | |||||||
| | | | | | | | | | | |
4. Riwayat kehamilan/ persalinan nifas yang lalu
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
Jantung ...............................................
Tekanan darah tinggi ...............................................
Hepar ...............................................
Diabetes melitus ...............................................
Anemia berat ...............................................
Penyakit hubungan seksual dan HIV/AIDS ...............................................
Campak ...............................................
Malaria ...............................................
Tuberculosis ...............................................
Gangguan Mental ...............................................
Operasi ...............................................
Lain-lain ...............................................
4.2 Perilaku kesehatan
Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya ...............................................
Obat-obatan/ jamu yang sering digunakan ...............................................
Merokok/ makan sirih ...............................................
Pencucian vagina ...............................................
5. Riwayat Sosial
5.1 Apakah kehamilan ini direncanakan/ diinginkan ...........................................................
5.2 Status perkawinan ............................................ jumlah............kali, lama .....................
5.3 Susunan keluarga yang tinggal serumah
| No | Jenis Kelamin | Umur/ TH | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Ket |
| | | | | | | |
5.4 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
(Tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan)
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum ...............................................................................................
2. Keadaan emosional ...............................................................................................
3. Tanda Vital TD.................,R..................,N.................., S.................
4. Tinggi badan ............. ............, berat badan ........,BB sebelum hamil ............
5. Lila ...................cm
D. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN
1. Pemeriksaan Fisik/Inspeksi
1.1. Muka : kelopak mata ..........................................................
konjungtiva .............................................................
selora .....................................................................
1.2. Mulut dan gigi : lidah dan geraham ...................................................
Gigi ........................................................................
1.3. Kelenjar Thyroid : pembesaran kelenjar................................................
1.4. Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar................................................
1.5. Dada : ...............................................................................
Jantung : ...............................................................................
Paru : ...............................................................................
Payudara : Pembesaran ...........................................................
Puting susu .............................................................
Simetris ..................................................................
Benjolan/ tumor .......................................................
Pengeluaran ...........................................................
Rasa nyeri ..............................................................
Lain-lain ..................................................................
1.6. Punggung dan pinggang : Punggung posisi .....................................................
Pinggang nyeri ........................................................
1.7. Ekstemitas : Oedema .................................................................
Ketegangan ............................................................
Kemerahan .............................................................
Varises ...................................................................
Refleks ...................................................................
1.8. Abdomen : Bekas luka operasi .................................................
Pembesaran ...........................................................
Benjolan .................................................................
Pembesaran lien dan liver .......................................
(Gunakan jari pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, gunakan pita cm pada usia kehamilan lebih dari fs20 minggu)
Kontraksi ................................................................
Fetus : letak .......................................................................
1.9. Anogenetal :
Perineum : Luka parut ...............................................................
Vulva vagina : Warna .................................. luka.............................
Fistula ................................. Varises .......................
Pengeluaran pervaginam : ............................................. warna .........................
Konsistensi .......................... jumlah ........................
Kelenjar bartolini : pembengkakan .......................................................
Rasa nyeri ..............................................................
Anus : haemoroid ..............................................................
2. Palpasi
Abdomen : Acites ...................................... Pembesaran lympha
Tumor .....................................................................
Uterus : besarnya uterus ......................................................
Adanya tanda-tanda hidraamnion ..............................
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Mc. Donald :........................................................ cm
Tafsiran berat janin :............................................... gr
3. Auskultasi
DJJ terdengar di ................................................. Teratur/ cepat/lemah
Jumlah DJJ/menit ............................................................... kali / menit
4. Perkusi
Refleks patella : Kanan.................................. Kiri .............................
5. Periksa dalam ( bila ada indikasi)
Serviks dan vagina
- warna ...............................................................................
- ukuran serviks ...............................................................................
- bentuk serviks ...............................................................................
- posisi serviks ...............................................................................
- konsistensi ...............................................................................
- mobilitas ...............................................................................
- pembukaan ...............................................................................
- nyeri ...............................................................................
- pengeluaran ...............................................................................
Dinding Vagina : Warna .................................... Varises .....................
Pengeluaran ...........................................................
Luka .......................................................................
Benjolan/fistula/luka .................................................
Adnexsa : Ukuran ....................................................................
Bentuk ....................................................................
Posisi .....................................................................
Konsistensi .............................................................
Nyeri ......................................................................
6. Ukuran-ukuran panggul
- Distansia Spinarum : ........................... cm
- Distansia Kristarum : ........................... cm
- Distansia Tuberum : ........................... cm
- Eksterna : ........................... cm
- Lingkar Panggul : ........................... cm
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Urin : Prot .......................................................................
Bill ..........................................................................
Reduksi ..................................................................
- Darah : Golongan darah ......................................................
HB ..........................................................................
- Faeces : ...............................................................................
F. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Ro Photo : ...............................................................................
- USG : ...............................................................................
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KUBUTUHAN
Diagnosa Ibu dan Janin :
| DIAGNOSA/MASALAH/KEBUTUHAN | RASIONAL |
| | |
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN
IV. TINDAKAN SEGERA
V. RENCANA
1. Rencana terapi dan asuhan
2. Rencana pendidikan kesehatan
3. Rencana konseling
4. Rencana kolaburasi (bila diperlukan)
5. Rencana rujukan (bila diperlukan)
6. Rencana tindak lanjur
| NO | RENCANA | RASIONALISASI |
| | | |
VI. PELAKSANAAN
Mandiri, kolaburasi, rujukan
| HARI, TANGGAL, PUKUL | KEGIATAN DAN MONITORING | PARAF |
| | | |
VII. EVALUASI
Mendiri, kolaburasi, rujukan
| NO | HARI, TANGGAL, PUKUL | PERUBAHAN YANG DITEMUKAN |
| | | |